Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không? Cách tính mới nhất

Khi nhập viện, một trong những thắc mắc phổ biến của nhiều bệnh nhân và gia đình là bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không. Hiểu rõ cách tính tiền giường theo quy định của bảo hiểm y tế và các thủ tục thanh toán giúp bạn ước lượng được chi phí điều trị. Cùng Ánh Dương Futune tìm hiểu chi tiết về cách tính tiền giường và các quy định thanh toán, hoàn trả chi phí BHYT trong bài viết dưới đây.

Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?

Tiền giường bệnh là một trong những khoản chi phí được bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ khi người bệnh điều trị nội trú tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp điều trị nội trú đều được BHYT chi trả cho giường bệnh. Để được chi trả, người bệnh phải điều trị tại các khoa được quy định cụ thể.

Theo Phụ lục II của Thông tư 13/2019/TT-BYT, giá dịch vụ giường bệnh được quy định rõ ràng như sau:

Cách tính tiền giường bảo hiểm y tế theo quy định 

Tiền giường bảo hiểm y tế được tính dựa trên số ngày nằm viện, mức giá giường bệnh đa năng và tỷ lệ sử dụng giường thực tế. Quy định này không chỉ hỗ trợ chi phí điều trị cho bệnh nhân mà còn khuyến khích các cơ sở y tế nâng cao hiệu quả sử dụng giường bệnh.

Theo Thông tư 39/2018/TT-BYT, xác định số ngày giường điều trị nội trú được thực hiện như sau:

1. Số ngày điều trị nội trú = Ngày ra viện – Ngày nhập viện + 1.
2. Giá ngày giường bệnh được áp dụng cho mỗi bệnh nhân một giường (1 người/1 giường). Nếu bệnh nhân phải nằm ghép hai người trên một giường, bảo hiểm y tế chỉ thanh toán 50% giá giường; nếu nằm ghép ba người trở lên, chỉ được thanh toán 1/3 giá ngày giường.
3. Tỷ lệ sử dụng giường thực tế:

• Tỷ lệ ≤ 130%: Bảo hiểm y tế chi trả 100% tổng chi phí dựa trên số ngày giường thực tế và mức giá quy định.
• Tỷ lệ > 130%: Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí nhưng số tiền sẽ nhân với hệ số 0,7.

Cách tính này giúp người bệnh an tâm hơn về chi phí điều trị, đồng thời tạo động lực cho các cơ sở y tế tối ưu hóa việc sử dụng giường bệnh.

Có cách tính giường bảo hiểm y tế cho trẻ em không? 

Câu trả lời là Có. Cách tính tiền giường bảo hiểm y tế (BHYT) cho trẻ em được áp dụng tương tự như người lớn, với một số quy định cụ thể:

1. Số ngày giường bệnh = Ngày ra viện – Ngày nhập viện + 1.
2. Giá ngày giường bệnh: Mức giá được tính cho mỗi trẻ em trên một giường (1 người/1 giường). Nếu có hai trẻ em cùng nằm một giường, chỉ được thanh toán 50% giá giường; nếu có ba trẻ trở lên cùng nằm một giường, chỉ được thanh toán 1/3 giá giường.
3. Tỷ lệ sử dụng giường thực tế:

• Nếu ≤ 130%: Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ chi phí dựa trên số ngày giường thực tế và mức giá quy định.
• Nếu > 130%: Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí nhưng nhân với hệ số 0,7.

Ngoài ra, trẻ em dưới 6 tuổi có quyền được cấp thẻ BHYT miễn phí và hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện. Đối với học sinh lớp 1, BHYT được đóng theo chính sách dành cho học sinh sinh viên, trong đó 30% mức đóng được hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, với tổng mức đóng là 680.400 đồng/năm.

Xem thêm:Giường điện y tế điều khiển cho người già chính hãng – Giá tốt 2024

Có cách tính tiền giường BHYT cho người già không? 

Câu trả lời cũng là Có, cách tính tiền giường bảo hiểm y tế (BHYT) cho người già được thực hiện theo những quy định tương tự như đối với các nhóm khác:

1. Số ngày giường bệnh = Ngày xuất viện – Ngày nhập viện + 1.
2. Giá ngày giường bệnh: Chi phí giường bệnh được áp dụng cho mỗi người già trên một giường (1 người/1 giường). Nếu có hai người cùng nằm chung một giường, BHYT sẽ chi trả 50% chi phí giường; nếu có ba người trở lên cùng nằm chung một giường, chỉ được thanh toán 1/3 chi phí giường.
3. Tỷ lệ sử dụng giường thực tế:

• Tỷ lệ ≤ 130%: BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí dựa trên số ngày giường thực tế và mức giá quy định.
• Tỷ lệ > 130%: BHYT sẽ thanh toán toàn bộ chi phí nhưng sẽ nhân với hệ số 0,7.

Ngoài ra, người già từ 60 tuổi trở lên được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh khi điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện. Đặc biệt, người già từ 80 tuổi trở lên sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong cùng điều kiện.

Quy định việc thanh, quyết toán tiền ngày giường bệnh 

Theo khoản 16 Điều 6 của Thông tư 39/2018/TT-BYT, việc thanh toán tiền ngày giường bệnh giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế được thực hiện hàng quý, với các quy định chi tiết như sau:

– Xác định số giường bệnh thực tế được sử dụng trong quý (năm):

Công thức tính

Số giường thực tế sử dụng trong quý (năm)=Tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm)Số ngày thực tế trong quý (năm)

Quy đổi số ngày điều trị nội trú

• Giường băng ca, giường gấp, giường ghép 02 người được quy đổi thành 02 ngày giường.
• Giường đơn tính bằng 01 ngày giường.
• Giường ghép từ 03 người trở lên quy đổi từ 03 ngày giường thành 01 ngày giường.

– Trường hợp cơ sở y tế có số giường thực tế sử dụng nhỏ hơn hoặc bằng 120% số giường kế hoạch: Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% tổng số tiền dựa trên số ngày giường thực tế sử dụng và mức giá quy định.

– Trường hợp số giường thực tế sử dụng cao hơn 120% số giường kế hoạch:

• • Xác định tỷ lệ sử dụng giường thực tế hàng quý: Tỷ lệ này được tính bằng cách chia số giường thực tế sử dụng trong quý cho số giường thực tế sử dụng năm 2015 (năm trước khi thông tuyến), rồi nhân với 100%.

• Mức thanh toán cụ thể:

• Nếu tỷ lệ sử dụng giường nhỏ hơn hoặc bằng 130%, BHYT thanh toán 100% tổng số tiền theo số ngày giường thực tế.
• Từ 130% đến 140%, BHYT thanh toán 97%.
• Từ 140% đến 150%, BHYT thanh toán 95%.
• Lớn hơn 150%, BHYT thanh toán 90%.

– Trong trường hợp cơ sở y tế luôn trong tình trạng quá tải do các nguyên nhân khách quan: Sở Y tế sẽ báo cáo Ủy ban nhân dân cấp tỉnh để tăng số lượng giường bệnh và nhân lực, đảm bảo chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh.

– Trường hợp cơ sở y tế mở rộng hoặc xây mới cơ sở nhưng chưa được giao tăng giường bệnh: Số giường bệnh tăng thêm sẽ được thống nhất và cộng vào số giường kế hoạch đã được phê duyệt để thực hiện thanh toán.

Xem thêm: Địa chỉ bán giường y tế, giường bệnh nhân uy tín tại TPHCM

Thủ tục đề nghị thanh toán lại BHYT được pháp luật quy định như thế nào?

Theo Khoản 5 Điều 16 trong Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh, quy định về thủ tục thanh toán lại bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ tiếp nhận hồ sơ yêu cầu thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) phát sinh trong năm tài chính, đến hết quý I của năm sau. Điều này áp dụng khi cơ sở y tế không cung cấp đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, buộc bệnh nhân phải tự mua.

Quy trình thanh toán lại bao gồm

1. Hồ sơ yêu cầu thanh toán: Bệnh nhân phải xuất trình hóa đơn chứng minh việc mua thuốc, hóa chất hoặc vật tư y tế tại cơ sở y tế nơi điều trị.
2. Trách nhiệm hoàn trả: Cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn trả số tiền mà bệnh nhân đã tự chi trả. Sau đó, cơ sở y tế tổng hợp các chi phí phát sinh và thực hiện thanh toán với cơ quan BHXH theo quy định.

Thông báo và quyền lợi

• Cơ quan BHXH tỉnh có nhiệm vụ thông báo quy định này để người tham gia BHYT được biết và đảm bảo quyền lợi.
• Bệnh nhân nên giữ lại tất cả hóa đơn và chứng từ liên quan để làm căn cứ yêu cầu thanh toán.

Hy vọng rằng những thông tin trên đã giúp bạn giải đáp câu hỏi “Bảo hiểm y tế có chi trả tiền giường không?” một cách rõ ràng. Việc nắm vững quy định về bảo hiểm y tế không chỉ giúp bạn quản lý chi phí điều trị hiệu quả mà còn đảm bảo bạn được hưởng đầy đủ quyền lợi. Nếu bạn vẫn còn bất kỳ thắc mắc nào hoặc cần thêm sự hỗ trợ, hãy liên hệ với cơ quan bảo hiểm y tế hoặc cơ sở y tế để nhận được sự giúp đỡ kịp thời.